Lampiran  IV :		Peraturan bersama Mendiknas
					dan Kepala BKN
					Nomor :  02/III/PB/2011
					Nomor :  7 Tahun 2011
					Tanggal :  24 Maret 2011
SURAT  PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGENDALIAN MUTU PROGRAM PAUD NI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1	N a m a
2	N I P
3	Pangkat/golongan ruang
4	Jabatan
5	Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
1	N a m a
2	N I P
3	Pangkat/golongan  ruang, tmt
4	Jabatan  tmt
5	Unit Kerja
Telah melakukan kegiatan pengendalian mutu program PAUD NI sebagai berikut  :
No	uraian Kegiatan	Tanggal/ Bulan	Satuan Hasil	Jumlah Volum Keg.	Angka Kredit	Jumlah Angka Kredit	Ket/bk fisik
1	2	3	4	5	6	7	8
1	Menyusun rencana kerja tahunan pengendalian mutu program PaudNi sebagai anggota	Jan	renta	1	0.78	0.78	renta		1
2	Menyusun rencana kerja triwulan pengendalian mutu program PaudNi	jan,aprl,juli,okt	rentri	4	0.48	1.92	rentri		2
3	Membuat instrumen pemantauan program PaudNi	jan,juli	instmen	2	0.48	0.96	instmen		3
4	Mengumpulkan data pemantauan pelaksanaan program PaudNi
	KB Karunia I	mart,sept	data	2	0.36	0.72	data
	KB Karunia II	mart,sept	data	2	0.36	0.72	data
	KB Merpati I	mart,sept	data	2	0.36	0.72	data
	KB Merpati II	mart,sept	data	2	0.36	0.72	data
	KB Melati I	mart,sept	data	2	0.36	0.72	data
	KB Melati II	mart,sept	data	2	0.36	0.72	data
	KB Harapan	mart,sept	data	2	0.36	0.72	data
	KB Mardi Putra	mart,sept	data	2	0.36	0.72	data
	KB Mutiara Hati	mart,sept	data	2	0.36	0.72	data
	KB Mawar	mart,sept	data	2	0.36	0.72	data
								7.2
									4
5	Menganalisis hasil pemantauan pelaksanaan program PaudNi
	KB Karunia I	mart,sept	lap	2	0.36	0.72	lap
	KB Karunia II	mart,sept	lap	2	0.36	0.72	lap
	KB Merpati I	mart,sept	lap	2	0.36	0.72	lap
	KB Merpati II	mart,sept	lap	2	0.36	0.72	lap
	KB Melati I	mart,sept	lap	2	0.36	0.72	lap
	KB Melati II	mart,sept	lap	2	0.36	0.72	lap
	KB Harapan	mart,sept	lap	2	0.36	0.72	lap
	KB Mardi Putra	mart,sept	lap	2	0.36	0.72	lap
	KB Mutiara Hati	mart,sept	lap	2	0.36	0.72	lap
	KB Mawar	mart,sept	lap	2	0.36	0.72	lap
6	Melaksanakan diskusi terfokus hasil pemantauan sebagai anggota	aprl,okt	lap	2	0.12	0.24	lap		6
7	Menyusun laporan hasil pemantauan	aprl,okt	lap	2	0.24	0.48	lap		7
8	Membuat instrumen penilaian program pada satuan PAUDNI  berdasarkan standar pendidikan	aprl,okt	instrm	2	0.72	1.44	instrm		8
9	Melaksanakan, menganalisis dan melaporkan hasil penilaian program pada satuan PAUDNI	aprl,okt	lap						9
	KB Karunia I	mei,nop	lap	2	0.72	1.44	lap
	KB Karunia II	mei,nop	lap	2	0.72	1.44	lap
	KB Merpati I	mei,nop	lap	2	0.72	1.44	lap
	KB Merpati II	mei,nop	lap	2	0.72	1.44	lap
	KB Melati I	mei,nop	lap	2	0.72	1.44	lap
	KB Melati II	mei,nop	lap	2	0.72	1.44	lap
	KB Harapan	mei,nop	lap	2	0.72	1.44	lap
	KB Mardi Putra	mei,nop	lap	2	0.72	1.44	lap
	KB Mutiara Hati	mei,nop	lap	2	0.72	1.44	lap
	KB Mawar	mei,nop	lap	2	0.72	1.44	lap
10	Melakukan pembimbingan dan pembinaan kepada pendidik dan tenaga kependidikan berdasarkan standar pendidikan dengan sasaran perorangan	mei,nop	lap	2	1.20	2.4	lap		11
11	Melakukan Pembimbingan dan pembinaan kepada pendidik dan tenaga kependidikan PAUD dalam melakukan penelitian atau pengembangan pembelajaran, pelatihan dan atau pembimbingan dengan sasaran perorangan	mei,nop	lap	2	o,48	0.96	lap		12
12	Melakukan Pembimbingan dan pembinaan kepada pendidik dan tenaga kependidikan PAUD dalam menggunakan dan mengembangkan media pembelajaran dan teknologi informasi untuk kegiatan pembelajaran, pelatihan dan pembimbingan dengan sasaran perorangan	juni,des	lap	2	0.30	0.6	lap		13
13	Menyusun laporan triwulan	juni,des	lap	4	0.24	0.96	lap		14
14	Menyusun laporan tahunan sebagai anggota	juni,des	lap	1	0.24	0.24	lap		15
	Jumlah
Jumlah angka kredit pengendalian mutu Paud						39.78
	Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
			Kra
			Kepala UPT Dinas Pendidikan
			Kecamatan
			NIP.